2013年度　染色体学会年会参加申込書

1) お名前　姓：　　　名：

2) フリガナ　セイ：　　メイ：

3) 電話番号：

4) 所属：

　以下の5)から 10)までは該当する部分を残して、他を消して下さい。

5) 性別：男 女

6) 申し込み区分：会員　 学生　 非会員（3日参加）　 非会員（2日参加）　 非会員（1日参加） 

7) 懇親会：申し込む 申し込まない 

8) 8日夕食のお弁当：申し込む 申し込まない

9) 9日昼食のお弁当：申し込む 申し込まない 

10) 10日昼食のお弁当：申し込む 申し込まない

11) 振込み金額（円）：

12) ご住所の都道府県名：

13) ご宿泊ホテル名：

14) ホテル・チェックイン日：11月　日

15) ホテル・チェックアウト日：11月　日

　13)-15)に未記入の方のみ、括弧内のいずれかを選んで下さい。
　　ホテル・旅館に（　宿泊予定　　宿泊しない　）

16) エクスカーション（申し込む場合，ABCのいずれかを選んで下さい）
申し込む　A　B　C　申し込まない

17) 記念写真：申し込む 申し込まない 

18) 講演申し込み：申し込む 申し込まない 

　以下は講演申し込みをした方のみ記入してください。

19) 講演タイトル：

20) 著者名（全員）：

21) 講演形式：ポスター発表　口頭発表